ผู้ป่วยเด็กหญิง อายุ 8 ปี บ้านสะกาด อ สังขะ จ.สุรินทร์
อาการสำคัญ มาพบแพทย์ด้วย ไข้ 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติปัจจุบัน 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้สูง ไข้สูงลอยตลอด ซึม ทานได้น้อยลง
พบเจ้าหน้าที่สถานีอนามัย ได้ยาทาน อาการไม่ดีขึ้น
3 วัน ไข้สูง ซึม อาเจียน 1 ครั้ง มารดาพามาโรงพยาบาล
ประวัติอดีต แข็งแรงดี ไม่เคยแพ้ยา
ประวัติวัคซีนและพัฒนาการ ได้รับวัคซีนครบ พัฒนาการปกติ
อื่น ๆ คนข้างบ้านเป็นไข้เลือดออก 4 วันก่อน
การตรวจร่างกาย
A girl sicked, flush face dry lip
V/S: BP 100/ 60 PR 96 RR 18 BT 38.8 C TT positive BW 30 kg
Not pale no jaundice Cervical lymph node impalpabe
Heart and lung : Normal S1 S2 ,no murmur
Abdomen : soft not tender active bowel sound Liver 2 FB below RCM
Extremities No lesion , no pethichia or echymosis
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC : Hct 38 wbc 4800 PMN 56 Lymphocyte 30 Monocyte 2 Atypical lymphocyte 2 platlet 130,000
UA : Yellow clear spgr. 1.014 urine albumine trace sugar negative
Impressin : Viral infection
Admit
Day 1 ผู้ป่วยทานได้ 2-3 คำ ซึม ปัสสาวะเหลืองเข้ม
V/S BP 120 / 70 PR 84 BT 38.0 RR 18
การรักษา
5 % DN/2 500 cc IV 30 cc/hr
Para 325 1 tab oral prn for fever q 4-6 hr ,ORS จิบบ่อย ๆ ,
V/S q 2 hr if BP < 90/60 PP < 20 notify
Tapid spongue
CBC at 16.00 notify
18.00 น ผู้ป่วยซึมลง ปัสสาวะเหลืองเข้ม BP 90/70 PR 108 Hct 46 wbc 2800 lymphocyte 28 atypical lymphocyte 6 Neutrophill 64 monocyte 2 platelet 90,000 urine ออก 100 cc/8 hr
- 5 % DNSS 300 cc free flow then 300 cc/hr * 1 hr
- Hct q 4 hr V/S q 1 hr I/O เป็น cc/hr
BP 90/60 PR 98 full ลด Rate IV 210 cc/hr * 2 hrs then 150 cc/hr * 2 hrs
20.00 น.BP 90/58 PR 84 full RR 18 BT 37.0 Hct 42
24.00 น BP 90/60 PR 78 full RR 18 BT 37.0 Hct 40 เริ่มคัน
- ลด IV เหลือ 30 cc/hr
- CPM 1*3 pc
- calamind lotion apply prn for icting
Day 2
- ไข้ลง สดชื่น ทานได้ ปัสสาวะเหลืองใส
ตรวจร่างกาย BT 37 BP 120/80 PR 74 full RR 18
การรักษา off IV , v/s q 4 hr
PLan D/C
Day 3
อาการปกติ
D/C
Para 325 mg 1 tab oral prn for fever q 6 hr
ors จิบบ่อย ๆ
f/u 1 wks เพื่อดูอาการ CBC ก่อนพบแพทย์
วัน F/u อาการปกติ ผล CBC normal แนะนำ กลับบ้าน ให้ความรู็เรื่องไข้เลือดออกเพิ่มเติม
อภิปราย
เด็กผู้หญิง 8 ปี มาด้วยไข้มา 3 วัน ลักษณะไข้ สูงลอย อาจต้องนึกถึงโรคดังต่อไปนี้ ได้แก่กลุ่ม viral infection ได้แก่ common cold , viral exanthem , Dengue fever ส่วน bacterial ที่ต้องหาเำพิ่มได้แก่ Otitis media Pharyngitis Bronchitis pneumonia Acute pyelonephritis ซึ่งจากประวัติและตรวจร่างกาย นึกถึง Dengue fever มากที่สุด เนื่องจาก ประวัติมีไข้สูง ลักษณะไข้สูงลอย ซึม ตรวจร่างกายมี flush face TT positve ทำให้นึกถึงไข้เลือดออกมากขึ้น
ผลการตรวทางห้องปฏิบัติการ เข้าได้กับ viral infection มีปริมาณเม็ดเลือดขาวต่ำ ลิมโฟไชด์เด่น เกร็ดเลือดต่ำ เข้าได้กับไข้เลือดออก
ได้แนะนำผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลเนื่องจากต้องเฝ้าระวังภาวะช็อค ซึ่งสามารถเกิดได้ในช่วงไข้ลง ซึ่งผู้ป่วยรายนี้่ มีภาวะช็อคช่วงเย็นหลังจากนอนโรงพยาบาลและให้การรักษาโดยให้สารน้ำและเฝ้าระวังตาม guildline และลดปริมาณสารน้ำเมื่ออาการดีขึ้น ผลการตรวจความเข้มข้นของเลือดลดลง จนอาการดีขึ้นและสามารถกลับบ้านได้ โดยปลอดภัย
การรักษาผู้ป่วยหากวินิจฉัยถูกต้อง รักษาทันท่วงที และมีมาตรการในการป้องกันไข้เลือดออกทุกระดับ ก็ทำให้ป้องกันและการรักษาไข้เลือดออกได้อย่างมีประสิทธิภาพ
สมัครสมาชิก:
ส่งความคิดเห็น (Atom)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น